关于“五所附属医院病史质量检查”的简讯

发布者:系统管理员发布时间:2006-12-29浏览次数:11

    2006年12月19日~21日,上海中医药大学医院管理处组织专家组对五所附属医院的病史质量进行了抽查。根据卫生部发布的病史书写规范制定病史书写的评分标准,建立科学的检查考核体系,把病史书写质量纳入医院医疗服务质量监管范围,将其作为一个重要的指标予以考核。本次检查要求病历书写完整规范之余,突出强调了中医病史书写的内涵质量,以促进我校各附属医院的病史质量有进一步的提高。

  在五所医院抽查的病历中,普遍存在的问题是现病史症状描述中医术语应用欠缺。病历中在诊断依据,鉴别诊断,上级查房,术前讨论等重要学术内容比较简单,没有很好的分析。主治医师诊疗上的新进展未充分体现,国内外新进展中未能反应中医药在其中的使用机制。具体问题,当场作了详细的反馈。作为重要的医疗文书,病历的格式完整只是管理方面简单的第一步,而不是病案管理的最终目的,病历的真正价值是它代表和反映的学术内容和学术水平。如何保持和提高病历的学术价值是摆在医院管理者面前重要的课题,是今后病案质量管理的中心问题,也是医院管理深入发展要完成的工作。

  因此,我们要求医师以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,提高对病史重要性的认识。书写完整规范的病史是培养临床医师思维能力的基本方法,也是提高临床医师业务能力的重要途径,病史书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。自《医疗事故处理条例》实施以来,病史作为医疗档案已上升至法律地位,医护人员对病史书写的认识应进一步提高,要从法律的角度来认识。认识的提高应是一个长期的渐进的过程,医务管理部门作为医疗质量监控部门应长抓不懈,与时俱进,不断开拓创新病史书写质量的管理。

上海中医药大学医院管理处

2006-12-29